KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi : ……….. / ……….. / ……………

Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”

Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)

  1. Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri:

Adı Soyadı: …………………………………………..

İmza:………………………………………………..…

Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………

T.C. Kimlik No : ……………………………………..

Telefon Numarası:…………………………………..

E-posta Adresi:………………………………………

Adres:…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

  1. Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibi:

Adı Soyadı:………………………………….

Doğum Tarihi:………/…………/… ……….

T.C. Kimlik No:……………………………..

Telefon No:…………………………………

E-Posta Adresi:……………………………………………

Adres:…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….…………

  1. Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTA ile olan ilişkinizi belirtiniz (hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, hizmet sunan firma gibi).

………………………………………………………………………………………………

Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTA’dan sağlık hizmeti almış iseniz işaretleyiniz:

  • ☐Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum
  • ☐Diğer: ……………………………………………………………………
  1. Kişisel verilerin korunması kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

  1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
  • Adresime gönderilmesini istiyorum.
  • E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
  • Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten talep edilmesi durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)

  1. Açıklama
Bu formu doldurarak,

İmzalı bir örneğini Küçükbakkalköy Mah. Şenlik Sok. No:16/3 34750 Ataşehir/İstanbul adresine bizzat teslim edebilir veya noter kanalıyla gönderebilirsiniz,

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTA ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTAtarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTA, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar. 
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTAsorumluluk kabul etmemektedir.

Prof. Dr. Ahmet Ziya BALTA veya asistanı/sekreteri tarafından doldurulacaktır. 
Tarih: ………… / ……….. / ……………
Teslim Alanın Adı Soyadı: ……………………………………………………….. İmza: …………………………………………………….